EP001：健保的定位 天價健保藥爭議背後 是福利還是保險是個問題

台北小商人，冷眼看健保。 最近「一億元天價健保藥」的爭議持續延燒，但比起一筆一筆的爭論這個藥該不該給付，更根本的問題是：我們到底要如何定位健保？ 台灣健保一開始設計，是帶著很強的社福色彩的：繳得多不一定用得多，有一點「富人補貼窮人、健康人補貼體弱者」的概念。全民健保是「全民一起拉一張安全網」，而不是各算各的帳。 但走到今天，爭議越來越多。像這次的罕病用藥，一劑一億元，支持的人說是台灣自主研發、病人很少、病人負擔不起；反對的人則會問：為什麼這個可以進來，很多非末期癌症的免疫療法、其他新藥卻遲遲不給付、許多原廠藥退出健保？難道那些病人的痛苦就不重要嗎？ 必須面對的問題是，健保的「池子」就這麼大，你不可能既要又要。在總額有限的情況下，勢必會有取捨。而我們必須先釐清的是：健保到底是「福利」還是「保險」？ 如果我們把健保當「福利」，那邏輯就是：大水池要盡可能涵蓋最多的受益者，讓多數人的基本醫療需求有保障。至於像這種罕病、超昂貴用藥，因為金額太大、受惠者太少，就應該額外設計「特殊基金」、公益募款、或由國家編特別預算來支應，而不是全部丟進同一個健保池子裡跟大家一起擠。 相反地，如果我們把健保當「保險」，那結構就要調整。收費方式可能要更反映風險，給付則往「保大病、不保小病」走：重大傷病、罕病、癌症等高風險、高花費項目優先納入；小感冒、小病痛，則自付或鼓勵用商業保險處理。這樣比較符合「保險」的邏輯。 不管最後答案是偏「福利」還是偏「保險」，另一個很關鍵的點是：如果我們想把「健保給付」當成鼓勵創新的工具，例如，國內研發的新藥，有機會被健保給付，當作對研發團隊的獎勵，那這件事就更要慎重。因為每一塊被挪去當「創新獎金」的健保資源，背後都是別的病人、別的治療被排擠的可能。 誰來承擔？承擔到什麼程度？我們能接受多少錢去換多少改善的「健康結果」？這次的爭議是又一個引子。我們希望未來的健保，是一個偏社福的安全網，還是偏保險的風險分攤機制是應該優先釐清的問題。